Wniosek o zaświadczenie w sprawie alimentów

Wersja tekstowa formularza. Zawiera tekst oryginału, bez graficznego układu rubryk. Puste miejsca służą do uzupełnienia przy sporządzaniu pisma. Oryginalny formularz PDF.

Strona 1

Kmp…………………...

…………………………………………………….. (miejscowość, data) Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym w Zgierzu Anna Wagner-Godlewska Kancelaria Komornicza nr IV w Zgierzu pl. J. Kilińskiego 11 lok. 25 95-100 Zgierz

WNIOSEK O ZAŚWIADCZENIE W ALIMENTACH

Przedstawiciel ustawowy: ………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię)

PESEL:

zamieszkały(a) .................................................................................................................................... (adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)

działający(a) w imieniu alimentowanych (wierzycieli): 1. .................................................................………………………………. ur. .................................... (imię i nazwisko) (data urodzenia) 2. .................................................................………………………………. ur. .................................... (imię i nazwisko) (data urodzenia) 3. ..................................................................………………………………. ur. .................................... (imię i nazwisko) (data urodzenia)

Dłużnik(czka) ................................................................................................................................... (nazwisko i imię)

PESEL:

Proszę o wydanie zaświadczenia: o bezskuteczności egzekucji do Funduszu Alimentacyjnego

do zasiłku rodzinnego za rok:

do stypendium za okres

do dodatku mieszkaniowego za okres

Strona 2

Odbiór zaświadczenia: osobisty wysyłka na wyżej wskazany adres

…………………………………………… (podpis)